附件1

安徽省省级工业设计中心

申 请 表

（企业工业设计中心）

申报单位名称（盖章）：

所属地区：

填报日期： 年 月 日

安徽省工业和信息化厅印制

填 表 须 知

1.填写本申请表应确保所填资料真实准确。

2.本申请表所有填报项目页面不足时，可另附页面。

3.申请声明末尾务必由申请单位法定代表人签名，并加盖单位公章。

4.申请表中营收、盈利、人员、资产、完成项目、成果产业化、获奖、知识产权、设计标准等事项需附相关佐证材料。申报单位认为其它有必要的事项，可根据需要提供佐证材料。

申 请 声 明

1.本企业自愿向安徽省工业和信息化厅提出省级工业设计中心认定申请。

2.本企业自愿遵守安徽省工业和信息化厅《安徽省省级工业设计中心认定管理办法》及相关文件规定。

3.本企业自愿提供省级工业设计中心审查、管理、监督所需的数据资料，并为其审查工作提供方便。

4.本企业所提供的申请表内容和附件材料均属实，若出现问题，愿承担一切责任。

申请单位法定代表人（签名）：

（申请单位盖章）

年 月 日

表1 申报单位情况

单位：万元、个、%

申报单位名称
企业工业设计中心名称
所属行业
注册地址
统一社会信用代码
基本情况

所有制性质
职工人数
资产总额
固定资产净值
资产负债率
信用评级
营业收入
利税总额
利润总额
出口交货值
研发设计总支出
专利数量

（历年授权总数）
联系方式	人员	姓名	职务	联系电话
企业负责人
申请联系人
企业简介
（可简要介绍包括：企业基本情况，行业地位和影响力，主要产品、设计理念、技术特点、品牌建设、企业文化、履行社会责任等方面情况，以及企业发展特点、亮点及未来规划等。）
表2 企业工业设计中心情况

单位：万元、平方米、个、%

企业工业设计中心名称
基本情况	成立时间
场所面积
资产总额
职工人数
运营模式	□独立核算 □非独立核算
人员构成	管

理

人

员	人员	姓名	职务	联系电话
负责人
联系人
专业人员	工业设计团队人数
其中：工业设计学科本科及以上学历人数及占比
具有工业设计专业技术职称（职业资格）的人数及占比
近三年主要指标	2022年	2023年	2024年
1	工业设计投入总额
占企业研发设计支出比重
其中：设计人员经费支出
2	承担工业设计项目数
其中：完成项目数
产业化项目数
3	专利数

其中:外观设计（授权数）
实用新型（授权数）
发明专利（授权数）
版权（经登记数）
4	设计标准制定数
其中：国家标准
行业标准
团体标准
主要硬件设施
仪器设备名称	台（套）数	价值	使用情况
主要软件条件
软件名称	数量（套）	价值	使用情况
近三年设计成果获奖情况
获奖作品	奖项名称	获得时间	授奖部门(或机构)
其中：安徽省工业设计大赛获奖情况
获奖作品	奖项名称	获得时间	授奖部门(或机构)
近三年开展公共服务和完成设计项目情况
服务类型	项目名称	开展时间	组织部门
近三年组织或参与工业设计活动情况
活动名称	组织部门	活动时间	参与形式	取得成效
发展情况说明
主要介绍企业工业设计中心发展经历，核心设计团队情况，主要业绩、管理制度，设计成果转化、设计精品市场表现等方面的特色与亮点，承担或参与省部级工业设计课题研究数量、为中小企业服务、获得示范认定，参与国内外工业设计大会、论坛、评奖、设计周等情况；未来三年发展目标和规划，以及必要的佐证材料。（可另附页）